INTRODUÇÃO
A artrite reumatóide é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. Afeta mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidência aumenta com a idade.
Em geral acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos.
Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a sociedade.
FISIOPATOLOGIA
- Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;
- Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;
- Artrite de articulações das mãos (punho, interfalan-geanas proximais e metacarpofalangeanas);
- Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos.
A patologia da sinovite reumatóide caracteriza-se fundamentalmente por proliferação da membrana sinovial e erosão subseqüente da cartilagem articular e do osso subcondral. Embora se desconheça o evento desencadeador, parece envolver alguma estimulação antigênica específica de linfócitos T suscetíveis que expressam as moléculas de MHC apropriadas. Isto resulta em proliferação das células T e B, estimulação da proliferação de vasos sangüíneos na membrana sinovial, acúmulo de células inflamatórias, incluindo leucócitos polimorfonucleares, proliferação de células sinoviais e desenvolvimento de um pannus invasivo de rápido crescimento. Este último cresce de modo quase semelhante a um tumor benigno, invade a cartilagem, ativa os condrócitos e libera enzimas proteolíticas que degradam a cartilagem e o osso, resultando, por fim, em erosões e destruição articular.
Na sinovite, as células inflamatórias respondem com incremento na produção de prostaglandinas, citocinas e intensa formação de espécies reativas de oxigênio e radicais livres (RLs). Isso leva ao estresse oxidativo, que rapidamente amplifica o processo inflamatório, causando destruição articular, edema e dor. Estudos demonstram que embora a característica persistente seja a inflamação, a geração de altos níveis de radicais livres na articulação inflamada e os níveis deficitários dos sistemas antioxidantes estão envolvidos na AR.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos.
A orientação para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia:
Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas.
Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide.
Medidas da resposta da fase aguda
Os marcadores laboratoriais mais utilizados para avaliar a atividade da AR são as provas de atividade inflamatória, velocidade de hemossedimentação (VHS) e dosagem da proteína C reativa (PCR). A VHS geralmente é aferida pelo método de Westergren (mm/primeira hora), a PCR, preferencialmente, por método quantitativo, com medidas em mg/dL ou mg/L.
Embora sejam frequentemente solicitados durante o acompanhamento, e possam apresentar correlação com períodos de atividade de doença, tais exames não são específicos. A PCR e a VHS variam de acordo com idade e sexo, e a VHS pode sofrer a influência de diversas variáveis, incluindo níveis de hemoglobina, gravidez, hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia, entre outras.
Em coorte brasileira de AR inicial, mais de dois terços dos pacientes avaliados apresentaram elevação das provas de atividade inflamatória testadas (VHS e PCR) na visita inicial.
Autoanticorpos
Alguns autoanticorpos atuam como potenciais marcadores de diagnóstico na AR, entre eles, o FR e diversos anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados (ACPA - do inglês, anti-citrullinated protein/peptide antibodies), incluindo os anti-CCP.
Fator reumatoide
O FR é um anticorpo dirigido contra a porção Fc da IgG. Classicamente associado à AR, é encontrado no soro de cerca de 70% dos pacientes e se correlaciona estatisticamente com pior prognóstico. Níveis mais elevados se associam à doença agressiva, presença de nódulos reumatoides e manifestações extra-articulares.
Individualmente, o valor diagnóstico do FR é limitado já que 30% a 50% dos pacientes, no início do quadro, podem ser soronegativos para esse autoanticorpo. Além da baixa sensibilidade, a especificidade do exame também é limitada. O FR pode ser positivo em pessoas sem artrites, sendo essa prevalência aumentada com o envelhecimento. O FR pode ainda estar presente em diversas outras condições, reumatológicas ou não. Assim, a negatividade do FR não exclui o diagnóstico de AR e sua positividade deve ser cuidadosamente interpretada de acordo com os achados clínicos.
Dados brasileiros (coorte incidente de AR inicial) mostram prevalência de FR em cerca de 50% dos pacientes.
Anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados
Recentemente, diversos ACPA emergiram como ferramenta diagnóstica importante para a AR, com sensibilidade semelhante e especificidade superior a do FR, além de possível participação na fisiopatogenia da doença. Sua função como possíveis marcadores de atividade da AR é questionável.
Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos
Entre os anticorpos dirigidos contra antígenos do sistema filagrina-citrulina estudados, os anti-CCP demonstraram maior aplicabilidade clínica. Trata-se de um exame com sensibilidade de 70%-75% e especificidade de cerca de 95%, sendo útil sobretudo no subgrupo de pacientes com artrite na fase inicial e FR negativo.
Sua pesquisa é válida na investigação de artrites indiferenciadas. Os anti-CCP são detectados muito precocemente na evolução da AR e podem ser usados como um indicador de progressão e prognóstico da doença.
Outros anticorpos
Outros autoanticorpos vêm sendo utilizados na investigação da AR. O objetivo é desenvolver métodos com sensibilidade e especificidade para o diagnóstico mais precoce da doença, marcadores de atividade mais confiáveis e indicadores de prognóstico. Entre eles, anticorpos contra vimentina citrulinada mutada (anti-MCV - do inglês, mutated citrullinated vimentin), antiqueratina (AKA - do inglês, antikeratin antibodies) e fator antiperinuclear (APF - do inglês, anti-perinuclear factor), antifilagrina, antifibrinogênio citrulinado (ACF - do inglês, antibodies to citrullinated human fibrinogen), e o antiproteína A2 do complexo de ribonucleoproteína nuclear heterogêneo (anti-RA 33), anti-interleucina 1 (anti-IL1), anti-1-α-enolase, antiprodutos finais da glicação avançada. Esses anticorpos têm, em geral, boa especificidade, mas sensibilidade inferior ao anti-CCP para o diagnóstico da AR.
Os recentes critérios para classificação da AR, estabelecidos em conjunto pelo comitê do Colégio Americano de Reumatologia (ACR - do inglês, American College of Rheumatology) e pela Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR - do inglês, European League Against Rheumatism) 2010, definem no item "autoanticorpos" apenas FR e ACPA. Para efeito desses critérios, os valores de FR ou ACPA são estabelecidos como negativos, títulos baixos e títulos elevados. Levando-se em consideração que tanto FR quanto anti-CCP são medidos em UI, considera-se resultado negativo se o valor encontrado for igual ou menor ao limite superior da normalidade (LSN) para o respectivo laboratório; positivo baixo se o resultado encontrado for maior que o LSN, mas menor ou igual três vezes o mesmo limite; e positivo alto quando o valor encontrado for superior a três vezes o LSN.
Avaliação genética
Inúmeros marcadores genéticos foram descritos em associação com a ocorrência da AR. No entanto, somente a pesquisa dos alelos de HLA-DRB1 (presença do epítopo compartilhado) e dos genes PTPN22 são as alterações genéticas associadas a AR bem estabelecidas, com forte nível de evidência. A interação entre HLA-DRB1, tabagismo e anti-CCP determina um perfi l de doença mais grave e de pior prognóstico. No entanto, apesar de útil para a caracterização de pacientes com pior prognóstico, os elevados custos da tipificação do HLA-DRB1 ainda limitam a sua utilização na prática diária.
MÉTODOS DE IMAGEM
Radiografia convencional
A radiografia convencional é o método de imagem mais utilizado na avaliação de dano estrutural articular na AR. Além de ser uma ferramenta útil para diagnóstico, é importante quando repetida em intervalos regulares, no monitoramento da progressão da doença.
Os achados radiográficos iniciais incluem aumento de partes moles e osteopenia justa-articular. As lesões mais características, como redução do espaço articular e erosões ósseas, aparecem mais tardiamente.
A presença de erosão óssea deve ser considerada como fator de risco para o desenvolvimento de artrite persistente quando observada nos estágios iniciais da doença. Ela está relacionada com limitação funcional e, consequentemente, com um pior prognóstico.
Ultrassonografia
A sensibilidade da ultrassonografia musculoesquelética e da ressonância magnética na detecção de dano estrutural é superior à sensibilidade da radiografia convencional.
A ultrassonografia, quando realizada por operador experiente em doenças musculoesqueléticas, é um método útil na detecção precoce e no monitoramento de atividade inflamatória e dos sinais de destruição articular.
Em comparação à ressonância magnética, é um exame de menor custo, sem contraindicações para pacientes com implantes metálicos ou com claustrofobia. Além disso, permite exame dinâmico da articulação, possibilita avaliação comparativa contralateral, assim como avaliação de outras estruturas anatômicas.
A utilização do power Doppler e do Doppler colorido podem complementar o exame e auxiliar na caracterização da atividade inflamatória .
Ressonância magnética
A ressonância magnética é o método mais sensível para detectar as alterações da AR em sua fase inicial. Permite avaliar alterações estruturais de partes moles, ossos e cartilagens, além de erosões antes das radiografias convencionais.
Além dos achados radiográficos convencionais na AR, a ressonância magnética é capaz de detectar edema ósseo, que mostrou ser um preditor de erosão óssea.
No Brasil, fatores como alto custo e falta de padronização do método limitam a sua utilização na prática clínica.
Incidência
Constitui , aproximadamente 10% das queixas articulares, acomete homens e mulheres na proporção de duas a três vezes mais freqüente em mulheres, com maior incidência na faixa etária entre 50 e 70 anos, aumentando com a idade.
Tratamento
O tratamento da AR inclui educação do paciente e de sua família, terapia medicamentosa, fisioterapia, apoio psicossocial, terapia ocupacional e abordagens cirúrgicas. As terapias medicamentosas incluem uso de anti-infl amatórios não hormonais (AINH), corticoides, drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) sintéticas e biológicas e drogas imunossupressoras.
Durante as fases de atividade da doença, o repouso contribui para a redução do processo inflamatório, devendo-se atentar, porém, para a possibilidade de complicações, como rigidez articular e deformidades em
flexão.
A cinesioterapia pode incluir exercícios passivos, nas fases iniciais, e exercícios ativos, isométricos e/ou isotônicos. A fi nalidade desses programas de exercícios é garantir manutenção, restauração ou ganho da amplitude de movimento articular, fortalecimento e alongamento muscular, capacidade aeróbica e desempenho para habilidades específicas.
A maioria dos programas de exercícios dinâmicos segue as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM).
Recomendamos que o exercício tenha duração de 20 minutos ou mais, que seja realizado no mínimo duas
vezes por semana e leve a um aumento de 60% da frequência cardíaca prevista para a idade, para apresentar efeitos clínicos positivos e sem detrimento à doença, ou seja, sem piora da atividade da AR e sem causar dor. Quando se compara o exercício dinâmico ao programa de reabilitação articular convencional, observa-se melhora signifi cativa na qualidade de vida de pacientes com AR.
Atividades aeróbicas como bicicleta, caminhada, corrida, hidroginástica e natação possibilitam melhor condicionamento cardiovascular e podem auxiliar na prevenção da limitação relacionada à AR.
Os meios físicos podem ser utilizados como adjuvantes no controle da dor, da contratura muscular e da rigidez da articulação.
Terapia ocupacional
A terapia ocupacional emprega diversas técnicas para proteção articular e conservação de energia. O alvo do tratamento é a redução da dor por meio do planejamento de atividades de estimulação, repouso regular, alternância nos padrões de movimento articular e uso de órteses e outros dispositivos.
Adaptações nos ambientes doméstico e de trabalho auxiliam na preservação da independência do indivíduo com limitações pela AR.
Órtese é qualquer dispositivo médico usado no corpo do paciente para suportar, alinhar, posicionar, imobilizar, prevenir ou corrigir deformidades, auxiliar na força muscular ou melhorar a função articular. A órtese reduz a dor e a inflamação locais pelo alívio da tensão e da carga sobre determinada articulação.
O uso de órteses/talas de repouso (para punhos, por exemplo) previne a ocorrência de contraturas em flexão. As talas funcionais de punho devem ser usadas intermitentemente durante as atividades para restrição de movimento, objetivando proteção articular.
As órteses para coluna cervical têm indicação para limitação da mobilidade, especialmente a flexão, com consequente redução da dor, da tensão muscular e da parestesia em casos de subluxação atlanto-axial.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico bem indicado contribui para melhora da função, da mobilidade, do controle da dor e da qualidade de vida do paciente com AR. Os procedimentos cirúrgicos incluem, entre outros: sinovectomia, liberação de neuropatias compressivas (p. ex., túnel do carpo), reparo e transferência de tendões, artroplastia total e estabilização de vértebras cervicais instáveis.
Sinovectomia radioisotópica
A sinovectomia radioisotópica com ítrio (90Y) ou samário (153SmPHYP) pode ser indicada para pacientes que apresentem sinovite residual em poucas articulações apesar da otimização dos demais tratamentos instituídos, como uma alternativa à sinovectomia cirúrgica.
Terapias alternativas
Pacientes com doenças crônicas, como é o caso da AR, frequentemente buscam terapias alternativas, algumas vezes em detrimento do tratamento tradicional. Essas terapias incluem dietas, meditação, biofeedback, acupuntura, massagens, quiropraxia, homeopatia, entre outras. Na maioria das vezes, faltam estudos científicos sobre a segurança e a eficácia desses tratamentos.
O paciente deve ser orientado a sempre consultar seu médico antes do início de uma dessas terapias. Cabe ao médico avaliar se o pretendido tratamento alternativo pode induzir algum dano ao paciente, e então é sua responsabilidade orientá-lo no sentido de que tais métodos não devem substituir a terapia tradicional para a AR.
REFERÊNCIAS
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Filippin, Lidiane Isabel; VERCELINO, Rafael, Marroni, Norma Possa e XAVIER, Ricardo Machado. Influência de Processos redox NA RESPOSTA inflamatória da artrite reumatóide.Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2008, vol.48, n.1, pp 17-24. ISSN 0482-5004.http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042008000100005.
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http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/2009/10/artrite-reumatoide-consenso-brasileiro_13.html, Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide.
http://www.wallstreetfitness.com.br/fique_por_dentro/artigo/2036/alcool-reduz-intensidade-de-artrite-reumatoide/
