A asma brônquica trata-se de uma afecção complexa em seu tratamento, por se tratar de uma patologia que exige a colaboração de diversos profissionais na área de saúde, dentre eles, o fisioterapeuta.
Durante as crises, o espasmo, o edema e a hipersecreção são os fatores responsáveis
pela obstrução brônquica causando uma inspiração rápida e superficial, enquanto a
expiração é longa e ineficaz, levando à hiperinsuflação pulmonar, ocorrendo uma alteração da mecânica ventilatória com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, redução de seu trajeto durante os movimentos respiratórios, prejudicando a ventilação basal.
A caixa torácica adota uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade costal. Em vista das alterações citadas. Entram em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, escalenos, peitorais, esternocleidomastóideos), caracterizando a respiração torácica superior, que leva a um grande consumo de energia.
Por essa razão, durante a crise, o asmático tende a adotar posturas que facilitam a
ação dos músculos acessórios da respiração.
Com esse padrão respiratório fica reduzida a expansão do tórax inferior, a
respiração torna-se ineficaz, aumenta progressivamente a tensão da musculatura acessória e o asmático entra em exaustão. Dois aspectos ainda podem ser aqui
considerados: a hipersecreção e a ansiedade.
A predominância do componente secretório, comum em crianças até cinco anos de idade,
pode levar a obstrução das vias aéreas durante longos períodos de tempo. A ansiedade
sempre presente, em maior ou menor intensidade, pode constituir em alguns casos, fator de agravamento da crise.
Após uma anamnese detalhada do paciente, o fisioterapeuta traçará um plano de tratamento mais adequado, levando em consideração o diagnóstico dos outros profissionais, a avaliação postural, padrão respiratório, características da
crise (início, reação do doente e familiares, postura assumida pelo doente e etc.).
Trata-se de um tratamento longo, tornando-se necessário manter os familiares orientados e contando com a colaboração deles, bem como, manter atualizados os registros da evolução do tratamento.
Os objetivos principais da fisioterapia respiratória para o paciente com asma brônquica são:
l — Melhora da mecânica respiratória, que visa garantir melhor ventilação e menor
consumo de energia;
2 - Limpeza brônquica, realizada através de hidratação, fluidificação, drenagem
postural, percussão e vibrações torácicas e tosse ensinada. Assume importância
tanto maior, quanto maior for o componente secretório do doente. Os familiares devem
ser orientados quanto as posições de drenagem postural mais importantes e as demais
técnicas de limpeza.
(Importante: é contra-indicada a limpeza brônquica na vigência de broncoespasmo intenso uma vez que esse pode aumentar com a percussão torácica, além disso, as posições de drenagem não são toleráveis durante a crise)
3 - padrão respiratório: tem por objetivo levar o doente a adotar um padrão respiratório com menor gasto de energia. Pode ser conseguido através de:
a) relaxamento: qualquer técnica pode ser utilizada pelo terapeuta, desde que
leve a bons resultados. O relaxamento é tanto mais necessário quanto mais tenso e ansioso é o doente e deve ser feito sempre no início da sessão, com ênfase especial à musculatura espáculo-umeral, pescoço e rosto;
b) exercícios de respiração diafragmática visam melhorar as incursões diafragmáticas. É o que faz que a respiração seja mais econômica uma vez que o diafragma é responsável pela maior parte da expansão torácica na respiração normal. O treinamento da respiração diafragmática é feito em decúbito dorsal, sendo essa a posição de escolha para a fase inicial, facilitando o controle e o relaxamento dos ombros. São orientados também os decúbitos laterais, a posição sentada e em pé. Esses exercícios devem ser realizados diariamente conforme orientação do fisioterapeuta;
c) exercícios de respiração costal: são os exercícios de mobilidade costal
e executados nas duas fases da respiração embora a fase expiratória seja sempre a
mais importante de ser treinada;
d) fortalecimento da musculatura respiratória: referese ao diafragma e músculos abdominais, utilizando exercícios de resistência manual, peso ou outro material.
O treinamento para crianças em idade pré-escolar deve ser realizado com o auxílio
de brinquedos de sopro e sempre num clima de descontração e brincadeira.
3 — Controle e espaçamento das crises, que leva a criança a tentar superar sua crise
através do controle da respiração. Consiste no treinamento diário, contínuo, durante toda a intercrise e em exercícios de respiração diafragmática que será utilizada logo que a criança perceba que vai se iniciar a crise asmática. Na verdade, o bom desempenho da criança na crise depende desse treinamento diário. Compreende-se, portanto, a importância da família no acompanhamento da criança, na sua persistência no treinamento e na sua atitude na vigência da crise.
No início da crise a criança deverá procurar uma postura que facilite a realização da
respiração diafragmátíca e ao mesmo tempo que relaxe o tórax superior, ao invés de utilizar a musculatura acessória. A criança tende a adotar a posição de maior conforto, que geralmente é o decúbito dorsal elevado ou lateral elevado. Os lactentes preferem a posição vertical, no colo, onde se sentem confortáveis e seguros, diminuindo assim a ansiedade. A atitude da mãe e/ou familiares durante a crise é de grande importância, não devendo ser envolvida por afobação, tristeza, pânico
ou desespero. Ao contrário, a criança precisa sentir-se relaxada para ter um bom desempenho respiratório e é evidente que sua ansiedade deve ser a menor possível. A respiração diafragmática que a criança realizará deverá ser como aquela do treinamento, da melhor maneira que ela conseguir realizar. Nem sempre esta será a respiração correta ou ideal. É somente com muito treino e vontade que a criança passa a se utilizar dessa respiração na crise com sucesso e é só depois desse desempenho que ela acreditará ser realmente capaz de realizar seu controle respiratório.
4 — Correção e prevenção de deformidades, consequência da má postura.
A avaliação postural do asmático traz habitualmente os seguintes dados:
- ombros elevados e protraídos;
- aumento da cifose dorsal;
- aumento do diâmetro anteroposterior do tórax com saliência do esterno;
- aumento da lordose lombar;
- escápulas abduzidas e rodadas;
- além da deformidade em peito de pombo ou barril ou ainda "excavatum" e tensão muscular variável de toda a musculatura de pescoço, ombros e rosto. Encontram-se inclusive, alterações de posição de cabeça, quadril e membros inferiores.
Pode-se tentar prevenir essas deformidades através de ginástica postural que consiste
em:
a) relaxamento, principalmente da face, pescoço e tórax superior;
b) mobilidade, da cintura escapular e torácica;
c) estiramento dos músculos contraturados e retraídos, especialmente peitorais, paravertebrais cervicais e lombares, isquiotibiais, psoas e grande dorsal;
d) fortalecimento da musculatura abdominal (reto e oblíquos) e paravertebral.
Incluem-se aqui também exercícios de agilidade e flexibilidade.
A ginástica postural pode ser feita individualmente ou em grupo sendo que nesse
último caso sempre haverá maior motivação e sociabilidade. O uso de material auxiliar
como bolas e bastões pode ser também bastante atraente e eficiente.
5 — Readaptação ao esforço que é a continuidade do tratamento físico tentando dar à criança condições de vida mais próximas ao normal, integrá-la em seu meio e nas atividades normais para a sua idade. Compreende o treinamento da deambulação, uso de escada e rampa acompanhadas de respiração adequada, corrida e outras atividades como ginástica olímpica, bicicleta e a prática de esportes como futebol e natação.
Grande polêmica envolve a indicação da natação para crianças asmáticas. Sabe-se
que a natação é um excelente esporte para qualquer criança inclusive para a asmática.
Porém é necessário um prévio controle respiratório por parte do asmático, ou seja, que a criança adquira a capacidade de perceber o momento no qual sente dificuldade respiratória e possa controlar sua respiração. Sendo assim, o asmático deveria realizar a reeducação respiratória simultânea ou anteriormente a natação. Alguns centros esportivos proporcionam esse tipo de atendimento que é o que melhor satisfaz as necessidades da criança asmática. A natação favorece o desenvolvimento
motor, o controle corporal, o fortalecimento muscular e age também em alguns aspectos
emocionais como a segurança, a autoconfiança, a criatividade, o equilíbrio emocional
e a sociabilidade. Auxilia também a coordenação dos movimentos respiratórios, a melhor expansão torácica e a prevenção das deformidades já referidas.
Como em qualquer outra atividade, o desempenho ou sucesso da criança na natação
depende de seu temperamento, personalidade, motivação para a atividade, conscientização e apoio de seus pais e do treinador.
Em conclusão, o que se espera, na realidade, é que a fisioterapia seja, juntamente
com os outros aspectos terapêuticos da asma brônquica, um elemento que possa
auxiliar a criança asmática e sua família através da redução da freqüência e intensidade das crises, da diminuição da ansiedade e da segurança que um terapeuta possa representar para a criança e seus familiares.
Este texto foi escrito por MARIA LUCILA LIMA GONÇALVES GUIMARÃES
Instituto da Criança
Hospital das Clínicas
Av. Dr. Enéias de Carvalho Aguiar n.° 647
São Paulo — SP — CEP 05403
Brasil
Para lê-lo na íntegra acesse: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/777.pdf
