Avaliação Fisioterapêutica do Ombro
1. Revisão de Anatomia
Articulação esternoclavicular:
É uma articulação sinovial, selar, com 3 graus de liberdade, que, juntamente com a articulação acromioclavicular e a glenoumeral, habilitam o úmero a mover-se através de 180° de abdução, sua posição de repouso é com o braço estendido ao lado do corpo, sua posição de aproximação máxima é dada pela elevação completa do braço.
Articulação acromioclavicular:
É uma articulação sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento do úmero, tendo sua posição de repouso quando o braço encontra-se ao lado do corpo e posição de aproximação máxima com a abdução a 90°.
Não é uma articulação verdadeira mas é parte integrante do complexo do ombro.
Articulação glenoumeral:
É uma articulação sinovial multiaxial (diartródia), bola-e-soquete e possui três graus de liberdade, tendo posição de repouso a 55° de abdução, 30° de adução horizontal (plano escapular) e posição de proximação máxima com abdução completa, rotação lateral.
2. Observações Importantes na Avaliação:
2.1. História Clínica
- Histórico “padrão” ordenado (identificação, anamnse, HPMA, exames complementares).
- Qual é a idade do paciente?
- O paciente sustenta o membro superior em uma posição protegida?
- Se houve uma lesão, qual foi o seu mecanismo?
- Movimentos que causam dor? Qual o comportamento da dor?
- Há quaisquer atividades que causem ou aumentem a dor?
- O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
- Há quanto tempo o problema vem pertubando o paciente?
- Há qualquer indicação de espasmo muscular, deformidade, atrofia, parestesia?
- O paciente se queixa de uma sensação de fraqueza e peso no membro depois da atividade?
- Há qualquer indicação de lesão nervosa?
- Qual das mãos é dominante?
2.2. Observação e Triagem
Avaliação geral para determinar que procedimentos específicos de avaliação estão indicados;
Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;
Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação.
O ombro deve ser examinado nas vistas anterior, posterior e lateral;
Determinar alterações posturais;
Observar os pontos de referência ósseos, incluindo a artic. esternoclavicular, a clavícula e a articulação acromioclavicular e o processo coracóide; observar os pontos de referência ósseos, incluindo a coluna torácica, a escápula, a artic. acromioclavicular e as estruturas de tecidos moles, incluindo a parte superior do músculo trapézio, músculos supra-espinal, infra-espinal, redondo maior e menor e deltóide; posição da escápula (estruturas do ombro; retração / protração; depressão / elevação).
2.4. Palpação
Palpação das estruturas e de referência óssea, dos tendões do manguito rotador, além do tendão da porção longa do bíceps braquial, palpação do tendão do bíceps.
2.5. Mobilidade dos Segmentos
Triagem para amplitude de movimento: se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.
a. Mobilização
Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo. O fisioterapeuta deve observar:
Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
A quantidade de restrição observável;
O padrão de movimento;
O ritmo e a qualidade do movimento;
O movimento das articulações associadas;
Qualquer limitação e sua natureza.
Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997). O fisioterapeuta deve observar, na flexão do ombro, a resposta dolorosa, ligada ao arco de dor.
Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
O padrão de limitação do movimento;
A sensação final do movimento;
O movimento das articulações associadas;
A amplitude de movimento disponível.
d. Mobilidade
Movimentos Ativos e Passivos
Articulação Esternoclavicular: elevação e depressão, protração e retração;
Articulação Escapulotorácica: elevação, depressão, abdução, adução, rotação para cima e para baixo;
Articulação Glenoumeral: flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial e lateral, abdução e adução, circundução.
e. Ritmo escapuloumeral
Fase 1: Úmero –30° de abdução
Escápula- movimento mínimo
Clavícula- 0-15° de elevação
Fase 2: Úmero –40° de abdução
Escápula- 20° de rotação
Clavícula- 30-36 ° de elevação
Fase 3: Úmero:60° de abd. e 90° de rot. lateral
Escápula- 30° de rotação
Clavícula- 30-50° de rot. post. até 30° de elevação
2. 5. Goniometria
Método para medir os ângulos articulares do corpo;
É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção.
2.5.1. Informações dos dados goniométricos
Determinar a presença ou não de disfunção;
Estabelecer um diagnóstico;
Estabelecer os objetivos do tratamento;
Direcionar a fabricação de órteses;
Avaliar a melhora ou recuperação funcional;
Modificar o tratamento;
Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares
2.5.2. Amplitude Articular- Goniometria
2.5.3. Flexão do Ombro
O movimento ocorre na articulação glenoumeral no plano sagital, sendo acompanhado por movimentos nas artic.
esternoclavicular, acromioclavicular e escapulotorácica.
Amplitude Articular: 0-180°(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000), 0-170°/180° (Magee, 2002).
Precauções
Evitar a hiperextensão da coluna lombar;
Evitar a abdução do ombro e a elevação da escápula;
Permitir que a RM da artic. do ombro ocorra em aprox. 90° de flexão do ombro;
Permitir que o mov. escapular e da artic. clavicular ocorra em aprox. 30° de flexão do ombro;
Manter a artic. do cotovelo em extensão.
2.5.4. Extensão do Ombro
O movimento representa o retorno da flexão e ocorre no plano sagital
Amplitude Articular: 0°-45°(Marques, 2003); 0-50/60°(Magee, 2002); 0°-50° (Palmer & Apler, 2000).
Precauções
Evitar a flexão do tronco ou elevação da escápula;
Evitar a abdução da articulação do ombro;
Evitar a adução escapular.
2.5.5. Abdução do Ombro
O movimento ocorre no plano frontal. A abdução da artic. glenoumeral é acompanhada por elevação clavicular, seguida por
rotação lateral do úmero.
Amplitude Articular: 0°-180°(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000) e 0-170/180°(Magee, 2002).
Precauções
Evitar a flexão da coluna vertebral para o lado contralateral;
Evitar a elevação da escápula;
Permitir que o ombro rode lateralmente em aprox. 90°;
Evitar a flexão e extensão do braço.
2.5.6. Adução do Ombro
É o retorno a partir da abdução e ocorre no plano frontal. A adução horizontal ocorre no plano transverso.
Amplitude Articular (adução horizontal): 0°-40°(Marques, 2003); 0°-50/75°(Magee, 2002); 0°-30°(Palmer & Apler, 2000).
Precauções
Evitar a flexão ipsilateral da coluna vertebral;
Evitar a depressão escapular;
Evitar a rotação de tronco.
2.5.7. Rotação Medial do Ombro
Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a artic. do cotovelo é fletida em 90° portanto o movimento teste ocorre no plano sagital.
Amplitude Articular: 0°-90°(Marques, 2003); 0°-60/100° (Magee, 2002); 0°-65/90°(Palmer & Apler, 2000).
Precauções
Manter a articulação do ombro abduzida em 90 graus para que o olécrano fique em linha com a fossa glenóide;
Evitar a flexão, extensão adução ou abdução na articulação do ombro;
Evitar a extensão do cotovelo;
Evitar a adução e abdução da mão;
Evitar a elevação e a inclinação anterior da escápula.
2.5.8. Rotação Lateral do Ombro
Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a artic.
do cotovelo é fletida em 90°, portanto o movimento teste ocorre no plano sagital.
Amplitude Articular: 0°-90°(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000) 0°-80/90° (Magee, 2002).
Precauções
Manter a artic. do ombro abduzida em 90 graus para que o olécrano fique em linha com a fossa glenóide;
Evitar a flexão, extensão, a adução e a abdução da artic. do ombro;
Evitar a extensão do cotovelo;
Evitar a adução e abdução da mão;
Evitar a inclinação posterior da escápula.
2.6. Movimento do Jogo Articular
O teste para folga articular determina a integridade da cápsula;
A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.
Deslizamento do úmero para trás e para a frente;
Distração do úmero;
Deslizamento caudal (tração longitudinal do braço);
Deslizamento do úmero em abdução para trás;
Distração lateral do úmero em abdução;
Movimentos ântero-posteriores e cefalocaudais da clavícula na artic. acromioclavicular;
Movimentos ântero-posteriores e cefalocaudais da clavícula na artic. esternoclavicular;
Movimento geral da escápula para determinar a sua mobilidade.
2.6. Princípios dos Testes de comprimento muscular
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;
O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.
2.7. Teste de Comprimento Muscular
Músculos extensores do ombro (grande dorsal, redondo menor, peitoral maior);
Músculos flexores do ombro (peitoral maior (porção clavicular);
Músculos rotadores mediais do ombro;
Músculos rotadores laterais do ombro;
Músculos escapulares.
2.8. Testes Musculares Manuais
Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.
Trapézio superior e elevador da escápula;
Músculo trapézio médio;
Músculo trapézio inferior;
Músculos rombóides;
Músculo serrátil anterior;
Músculo peitoral menor e maior;
Músculo deltóide (porção clavicular, acromial e espinal);
Músculo coracobraquial;
Músculo grande dorsal;
Músculo redondo maior e menor;
Músculo supra-espinal e infra-espinal;
Músculo subescapular.
2.9. Avaliação Funcional
O complexo do ombro desempenha um papel integrante das atividades de vida diária, as vezes atuando como parte de uma cadeia cinética aberta ou parte de uma cadeia cinética fechada;
A avaliação funcional pode ser baseada em atividades da vida diária, trabalho ou recreação;
Utilização de escalas numéricas para lesões específicas;
Teste simples de ombro “ A practical tool for evaluating function: The simple shoulder test”.
3.0. Testes Clínicos Especiais
Testes especiais para o ombro
• Teste de Yergason: É utilizado para diagnosticar tendinite e tenossinovite do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço. A maneira mais simples de realizar o teste consiste em segurar, pronados, os punhos do paciente, sentado à sua frente, e solicitar que realize movimento de pronação forçada, contra as mãos do examinador. A presença de dor, sentida na região do sulco intertubercular do úmero sugere a presença de processo inflamatório no tendão do bíceps.
• Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e supinado; colocar o dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a mão oposta sobre o punho do paciente; que deve elevar o braço contra resistência. Testa o tendão do bíceps no sulco bicipital. Dor espontânea ou a palpação é indicadora de tendinite bicipital.
• Teste de Jobe: Avalia especificamente o músculo supraespinhoso. É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir devido a interferência da dor.
• Teste do Subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, pode indicar patologia do músculo subescapular.
• Teste de Apley: Avalia a tendinite do manguito rotador através do estiramento do manguito e da bolsa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro. Pede-se para o paciente alcançar, por trás da cabeça, o ângulo médio superior da escápula contralateral.
• Teste de Neer: Sua finalidade é avaliar a síndrome do impacto. O examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita. O choque da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor. Este teste também é positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da articulações acromioclavicular etc., portanto não é específico.
• Teste de Yergason: É utilizado para diagnosticar tendinite e tenossinovite do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço. A maneira mais simples de realizar o teste consiste em segurar, pronados, os punhos do paciente, sentado à sua frente, e solicitar que realize movimento de pronação forçada, contra as mãos do examinador. A presença de dor, sentida na região do sulco intertubercular do úmero sugere a presença de processo inflamatório no tendão do bíceps.
• Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e supinado; colocar o dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a mão oposta sobre o punho do paciente; que deve elevar o braço contra resistência. Testa o tendão do bíceps no sulco bicipital. Dor espontânea ou a palpação é indicadora de tendinite bicipital.
• Teste de Jobe: Avalia especificamente o músculo supraespinhoso. É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir devido a interferência da dor.
• Teste do Subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, pode indicar patologia do músculo subescapular.
• Teste de Apley: Avalia a tendinite do manguito rotador através do estiramento do manguito e da bolsa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro. Pede-se para o paciente alcançar, por trás da cabeça, o ângulo médio superior da escápula contralateral.
• Teste de Neer: Sua finalidade é avaliar a síndrome do impacto. O examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita. O choque da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor. Este teste também é positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da articulações acromioclavicular etc., portanto não é específico.
